[스크랩] 00 혈관성치매 Vascular Dementia 환자의 인지재활

[세진: 어머니, 일선님이 입원하여 치료를 받고 있는 한방병원에서 원장 선생님에게 "뇌가소성"에 대해 물었더니 뇌졸증 치료를 하는 곳인데도 불구하고 자기 분야가 아니라 모르겠다고 한다. 동서양 의학간의 갭이 큰것을 새삼스럽게 느낀다. 이곳의 작업치료사는 양방의 신경외과 소속인데도 불구하고 노인성 치매와 혈관성치매를 구분하지 않고, 치매는 치료 방법이 없다고 한다. 한방병원의 인식과는 대조적으로 밑의 글은 인지재활의 중요성에 대하여 서양의 재활연구의 성과를 흡수한 한국의 논문이다.]

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00 혈관성치매 Vascular Dementia 환자의 인지재활

 

김연희, 전북대학교 의과대학 재활의학교실, 뇌인자재활 연구소, 임상의학 연구소

(Korean Journal of Stroke 2000; 2(2): 154~157)

 

혈관성치매(Vascular dementia, VD) 환자의 재활에서 중요한 것은 인지장애의 증상이 악화되어 일상생활수행이 불가능해 질 정도의 수준, 즉 치매에 이르기 전 가능한 조기에 이를 발견하여 치료의 가능성을 높이도록 하는 것이다[16]. 따라서 혈관성 인지장애(vascular cognitive impairment, VCI)의 개념이 중요한데 이는 허혈성 심혈관질환과 관련된 인지장애 전반을 말하는 것이며, 환자가 혈관성치매 상태에 이르기 전에 나타나는 인지장애를 조기에 진단하여 악화를 방지하고 인지기능을 증진시키도록 치료하는 것이 필요하다.

혈관성 인지장애를 조기에 발견하기 위해서는 인지기능의 전반에 걸친 포괄적인 평가가 중요하다[12,14]. 즉, 주의력, 기억력, 언어능력, 집행능력, 시공간지각능력, 정서상태 및 행동 등에 대한 평가를 필요로 한다. 알츠하이머병(Alzheimer’s disease, AD)에 비하여 혈관성 인지장애는 기억력 장애 보다는 집행능력이나 언어능력 등의 장애를 먼저 나타내는 경우가 많으며, 기억장애의 양상도 A D와는 다른 점이 있다[6,16]. 따라서 포괄적인 인지기능 검사를 통하여 인지기능 저하가 초래된 분야와 양상을 적절히 파악한 후, 뇌손상의 진행을 방지하기 위한 여러치료들과 병행하여 인지재활치료를 실시하여야한다.

 

인지장애의 악화를 지연시키기 위한 많은 약물치료들과 함께 반드시 재활치료가 병행되어야 공급된 각종 뇌활성화 물질들의 효과를 신경회로의 형성에 의한 기능 증진까지 이끌어 갈 수가 있다. 다양한 인지기능의 장애를 호전시키고자하는 재활치료 방법들이 사용되어지고 있는데 이중 기억력 훈련 프로그램은 대표적인 인지치료의 한 방법이다[5,10,17,21,22,24]. 기억력 장애가 있는 환자들도 인지 전략들을 잘 활용케 할 경우 기억력을 호전시킬 수 있는 것으로 밝혀져 있으며. 특히 경도의 치매나 경증 인지장애를 가진 환자들은 이 과정을 통하여 치매로 발전되는 정도와 경과를 지연시킬 수 있다. 또한 인지기능의 증진은 뇌혈관질환 등의 노인 환자들에서 신체적인기능회복에도 큰 영향을 미치므로 신체적 기능향상을 위해서도 인지치료는 매우 중요하다 [7, 11, 15, 19, 22, 23] .

이러한 재활 훈련은 노인의 뇌에도 가소성 (plasticity)이 있다는 사실에 근거하며, 기능 재 회복의 능력을 최대한으로 활용하여 손상된 뇌조직의 재구성(reorganization)을 촉진시키고자 하는 것이다[13]. 여러 가지 고식적 인지재활 기법들과 컴퓨터프로그램을 활용한 인지훈련에 더불어 일상생활훈련과 운동요법을 병행함으로서 기능증진의 효과를 높일 수 있다[10] .

 

인지훈련은 손상된 인지기능의 회복을 위한 치료(restoration of damaged function)와 정상적으로 남아있는 기능을 이용하여 기능장애를 보상하고 대치(compensation & substitution)시켜 주는 두 가지 방향으로 진행되어 진다 [19 , 20] .

인지장애가 있는 환자의 재활 프로그램을 계획하고자 할 때에는 먼저 환자의 장애가 어느 부분에 주로 있는지 를 정확하게 파악하여야 한다. 기억장애를 호소하는 환자의 많은 부분에서 주의력장애(attention deficit), 즉 작업기억력(working memory)의 저하가 주 원인이 될 수 있으며 이때에는 주의력과 집중력의 호전을 위한 치료가 선행되어야한다[4] .

 

1. 기억력 훈련

 

기억력의 증진을 위한 인지재활의 목표는 첫째, 손상된 기억력 및 기억과정의 회복(repair of damaged memory process)으로 가능한 기억 능력을 재형성하고 자 하는 것이며, 둘째는 기능적인 장애를 최소화하기 위하여 일상생활에서 필요한 기능증진을 목적(alleviation of functional disabilities)으로 하는 것이며 다음과 같은 방법들이 사용된다.

 

1) 연습과 반복 (Exercise and drills)

가장 많이 사용되고 있는 기억력 훈련 방법 중의 하나로서 필요한 정보들을 반복적으로 학습하는 것이다. 이것은 환자에 따라 실제의 생활에 필요한 정보를 훈련할 때그 의미가 있으며, 훈련된 영역 밖으로까지 그 효과가 확대되지는 않는다.

 

2) 외부 보조도구 사용 (External aids)

기억력의 상실된 부분을 보상하기 위하여 메모장, 녹음기, 알람시계, 녹음기, 소형 컴퓨터 등 보조도구를 사용토록 하는 방법이다. 이 방법은 기억 장애가 있는 환자들의 나날의 일상생활을 효과적으로 관리해주는 좋은 방법이될 수 있다.

 

3) 기억전략 훈련 (Mnemonic strategies)

기억전략이란 정상인에서도 기억능력을 향상시키는 것으로 알려진 visual imagery와 semantic elaboration등의 방법을 기억장애 환자에게 기억증진의 전략으로 사용토록 하는 것이다. 이 방법은 일측 대뇌반구를 손상받은 환자에서 건측 대뇌반구의 역할을 극대화하여 이용할 때 좋은 방법으로 사용될 수 있다.

 

4) 시간차 회생 훈련(Spaced retrieval!)

기억장애가 있는 환자에서 이름과 얼굴의 연상, 특정 물건의 위치, 지남력 등 특정한 정보를 기억토록 할 때 사용될 수 있는 방법으로, 이러한 information 들을 점차적으로 시간차를 늘려가며 rehearsal 하도록 하는 방법이다. 이러한 시간차 회생훈련을 실시하였을 때 회생이 자동적으로 일어나는 경향을 보이고 있어 이 방법이 intact intrinsic memory system을 활용하는 방법이라고 생각되고 있다.

 

5) 착오없는 학습(Errorless learning)

기억장애 환자들은 error correction에 문제를 가지고 있는 것으로 알려져 있다. 이러한 환자들은 새로운 정보를 습득하는 학습을 실시할 때 implicit learning process에 많이 의존하게 되어 처음의 error에 의한 interference에 더욱 susceptible하게 되므로 errorless learning을 훈련하는 것이 매우 중요하다.

 

6) 단서의 점진적 소실(Vanishing cues)

이 방법은 기억장애 환자가 직업적으로 필요한 일을 수행할 때 복합적인 일의 일부분을 단서(cue or prompt)로 사용하되 그것을 점차적으로 줄여나가는 방법이다. 이 방법 역시 priming 과 procedural memory등 intact implicit memory system을 활용하는 방법이다.

 

2. 시공간 지각기능 훈련

 

1) Functional training: 실생활에서 지각 기능 훈련

2) Transfer of training theory: 지각훈련 도구들을 사용

 

3. Computerized cognitive rehabilitation

 

Computer를 이용하여 기억력을 훈련하는 것은 Glisky 등[8]에 의하여 적극적으로 시작되어진 후 오늘 날에는 많은 치료기관과 치료자들에 의하여 보편적으로 받아들여지고 있다. Computer를 이용한 인지치료는 고식적인 치료에 비하여 여러 가지 장점들을 가지고 있기때문에 앞으로는 인지재활 영역에서 더욱 활발히 쓰여질 것으로 예상되고 있다. 즉, computer는 환자가 스스로 실시하고 스스로 배워나가게 하며, 치료자의 개입시간을 줄여주고 또한 수행결과에 대하여 환자에게 곧바로 직접적인 정확한 feedback을 주는 등 장점이 있다[ 3 , 8 , 2 1 ] .뿐만 아니라 환자의 수행 결과에 대한 data를 정확하고 지속적으로 recording하고 비교 분석할 수 있기 때문에 환자의 progress에 대한 관찰과 임상적 연구에도 매우유용하다. Computer를 사용하는 치료 시 주의하여야 할점으로는 치료자는 환자의 인지장애의 상태를 올바로 파악하고 이에 적합한 치료 프로그램을 적용하여야 하며, 그렇지 못할 경우 환자에 대한 개별적인 치료가 실시되지 못하고 주어진 software에만 의존할 위험이 있으며, 또한 computer는 인간의 사회적 관계 속에서 일어나는 모든 것들을 재현할 수는 없다는 점도 고려하여야 한다. 컴퓨터의 보급이 더욱 보편화되면서 노인성 인지장애 환자에서도 컴퓨터를 이용한 인지 재활치료가 더욱 활발히 사용될 수 있을 것으로 생각된다.

 

4. 일상생활 훈련(ADL training)

 

인지기능의 장애로 인하여 일상생활기능의 장애가 초래되기 때문에 식사, 옷입기, 몸단장, 대소변 관리, 가사 등 일상생활에 필요한 여러 영역의 독립적 수행여부를 세밀히 검사하고 이에 대한 일상생활 훈련을 실시함으로서 환자의 독립성 증가, 개호 인력 감소, 및 환자의 자아존중감향상을 꾀하여야 한다.

 

5. 운동치료(Therapeutic exercise)

 

신체의 유산소 운동은 심폐 기능 뿐 아니라 인지기능의 증진에도 효과가 있으며 노인에서 신체적 수행능력이 신경심리검사상 인지기능 수행능력과 상관관계가 있음이 밝혀지고 있다. 따라서, 인지장애의 악화를 예방하고 치료하는 과정에서 환자의 개인적 신체 수준에 적합한 유산소운동을 처방하고 병행하는 것이 재활치료의 효과를 더 높일 수 있다. 그러나 적절치 못한 운동을 실시할 경우 오히려 부작용이 초래될 수가 있기 때문에 개인적으로 적절한 운동량과 운동의 종류를 정확히 처방하여 부작용 없이 운동의 최대한 효과를 얻을 수 있도록 하여야 한다.

 

출처 : 마음공부일기

글쓴이 : Sejin 원글보기

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